تسوية مطالبات التأمين · الإمارات

رفض التأمين الصحي مطالبتك؟

رُفضت موافقة علاجية، أو رُفض استرداد مصاريفك، أو دفعت الشركة جزءاً من الفاتورة فقط. نراجع حالتك مجاناً، ونرتّب الأدلة الطبية، ونقدّم شكوى واضحة ترد على سبب الشركة.

  • مراجعة أهلية مجانية
  • الموافقات واسترداد المصاريف
  • بالعربية والإنجليزية
  • مكاتب في 3 إمارات

احصل على مساعدة في مطالبتك الصحية

أخبرنا كيف نتواصل معك، وسيتصل بك أحد مختصي الحالات.

ماذا حدث؟

تبقى بياناتك سرية وتُستخدم فقط للرد على طلبك.

لماذا تُرفض مطالبات التأمين الصحي في الإمارات؟

تُرفض المطالبات الصحية غالباً لأن الشركة ترى أن العلاج لم يكن ضرورياً طبياً، أو أنه مرتبط بحالة سابقة، أو خارج الشبكة أو التغطية، أو تنقصه موافقة مسبقة أو مستند مطلوب. ويمكن الرد على كل ذلك بالتقارير الطبية الصحيحة والإشارة إلى بنود الوثيقة. وبحسب الإمارة والخطة، تتولى الجهة الصحية المحلية بعض الشكاوى الصحية أيضاً، ونخبرك بالمسار المناسب.

حالات شائعة

مشاكل التأمين الصحي التي نتولاها

هذه أكثر الحالات الصحية التي يعرضها علينا العملاء.

رفض الموافقة العلاجية

رفضت الشركة الموافقة المسبقة على إجراء أو فحص أو دواء.

رفض الاسترداد

دفعت للمستشفى أو الصيدلية ورُفضت المطالبة.

دفع جزئي

غُطّي جزء من الفاتورة فقط مع خصومات تعترض عليها.

حالة سابقة

تقول الشركة إن الحالة كانت موجودة قبل الوثيقة.

علاج خارج الشبكة

لم يُدفع علاج طارئ أو ضروري خارج الشبكة.

تأخير وعدم رد

المطالبة متوقفة بينما الفواتير أو العلاج ينتظر.

ما الذي نقوم به

ما الذي نقوم به لمطالبتك الصحية

نحوّل الأوراق الطبية إلى حالة واضحة يتعيّن على الشركة الرد عليها.

  • مراجعة الخطة وجدول المنافع والاستثناءات
  • قراءة سبب الرفض
  • تنظيم التقارير الطبية والفواتير والوصفات
  • طلب الخطاب الداعم المهم من طبيبك
  • صياغة الشكوى إلى شركة التأمين
  • متابعة مهلة الرد البالغة 30 يوماً
  • تقديمها إلى جهة الشكاوى المناسبة إن لم تُحل
  • المتابعة حتى القرار، وتجهيز التظلم عند الحاجة

لا نقدّم استشارات طبية، بل نعرض الأدلة الطبية التي يقدّمها أطباؤك بالطريقة التي تحتاجها الشركة.

المستندات

مستندات شكوى التأمين الصحي

الخطة

  • بطاقة التأمين والوثيقة
  • جدول المنافع
  • قائمة الشبكة عند الحاجة

العلاج

  • التقارير الطبية والتشخيص
  • الفواتير والإيصالات
  • الوصفات ونتائج الفحوص

رد شركة التأمين

  • طلب الموافقة والرفض
  • خطاب الرفض أو التسوية
  • المراسلات والأرقام المرجعية
مفيدة جداً
  • خطاب من طبيبك يوضح الضرورة الطبية
  • تاريخك الطبي قبل بدء الوثيقة
  • الهوية الإماراتية
أرسل ما لديك، ونخبرك بما ينقص.

كيف نعمل

كيف نتولى مطالبتك

  1. 01

    مراجعة أهلية مجانية

    أرسل وثيقتك ورد شركة التأمين، ونخبرك إن كانت لديك حالة وما الذي ينقصها.

  2. 02

    نجهّز الملف

    نجمع الأدلة، وننظّم المستندات، ونصوغ شكوى واضحة ومُحكمة.

  3. 03

    نقدّم الشكوى ونتابعها

    نرفعها إلى شركة التأمين أولاً، ثم إلى وحدة سندك إن لم تُحل.

  4. 04

    القرار أو التظلم

    تصلك التحديثات حتى صدور القرار، ونجهّز تظلمك إن احتجت إليه.

مسار الشكوى

مرحلتان، ونجهّز لك كلتيهما

المرحلة 1

الشكوى إلى شركة التأمين

يجب أن تُمنح شركة التأمين فرصة لحل شكواك أولاً، عادةً خلال 30 يوماً تقويمياً. والشكوى الكاملة الموثّقة في هذه المرحلة كثيراً ما تُنهي الحالة.

المرحلة 2

وحدة سندك

إن لم تحل شركة التأمين الشكوى أو لم توافق على ردّها، تُرفع إلى وحدة سندك، جهة الشكاوى الرسمية التي أنشأها مصرف الإمارات العربية المتحدة المركزي. التقديم مجاني للمستهلكين، ونزاعات التأمين تمر بها عادةً قبل المحكمة.

إن احتجت إلى التظلم

قبل أن تقدّم الشكوى

قبل أن تقدّم شكوى تأمين صحي

  • اطلب الرفض كتابياًالسبب الدقيق يحدد الأدلة الطبية المطلوبة.
  • احصل على خطاب من الطبيبخطاب قصير عن الضرورة الطبية كثيراً ما يكون أقوى دليل.
  • احتفظ بكل فاتورةالفواتير والإيصالات الأصلية مطلوبة للاسترداد.
  • انتبه للمهلةيمكن عادةً تقديم الشكوى خلال ثلاث سنوات من الواقعة، أو خلال سنتين من تاريخ علمك بها.

لماذا سعادتك

متخصصون في المطالبات، لا مكتب طباعة عام

  • نعرف لماذا تُرفض المطالباتنراجع ملفك من كل الأسباب الشائعة قبل تقديمه.
  • المستندات الصحيحة من المرة الأولىطلبات استكمال أقل، وتأخير أقل.
  • أتعاب واضحة قبل البدءالمراجعة الأولى مجانية، وتحصل على عرض سعر مكتوب قبل أي عمل.

مطالبات التأمين الصحي: الأسئلة الشائعة

رفض التأمين الصحي الموافقة المسبقة، ماذا أفعل؟

اطلب السبب كتابياً، واحصل على خطاب داعم من طبيبك، وقدّم شكوى إلى الشركة. وإن تمسكت بالرفض يمكن تصعيد الشكوى، ونحن نجهّزها ونتابعها لك.

هل يمكنني استرداد ما دفعته للعلاج؟

نعم، إن كان العلاج مشمولاً بخطتك. وإن رُفض الاسترداد، نراجع السبب ونجهّز الشكوى بفواتيرك وتقاريرك.

تقول الشركة إنها حالة سابقة، هل هذا نهائي؟

ليس بالضرورة. يعتمد ذلك على ما صرّحت به وشروط الوثيقة والتاريخ الطبي، ونراجع الوقائع قبل تقديم رأينا.

إلى أين تُرفع شكاوى التأمين الصحي؟

إلى شركة التأمين أولاً، ثم بحسب الإمارة والخطة إلى وحدة سندك أو الجهة الصحية المحلية، ونخبرك بالمسار المناسب لحالتك.

كم يستغرق ذلك؟

يُتوقع عادةً أن ترد الشركة خلال 30 يوماً تقويمياً، وبعدها يعتمد الوقت على جهة الشكاوى والحالة.

كم تكلفة خدمتكم؟

المراجعة الأولى مجانية، ونؤكد أتعابنا كتابياً قبل البدء.

أخبرنا بما رفضته شركة التأمين، ونخبرك أين تقف.

راسلنا عبر واتساب